內容：核發非都市土地供公共設施使用證明申請書
一、依「非都市土地供公共設施使用認定及核發證明辦法」規定辦理。
二、本申請書應填寫 1 份，並檢附下列文件，向需用土地人提出申請：
(一)有移轉土地需要之證明文件。
(二)最近 1 個月內核發依法完成使用地編定之土地登記謄本及地籍圖謄本。
(三)申請人為自然人者，應檢附國民身分證或戶口名簿影本，屬外國、大陸地區人民或香港、澳門居民者，應檢附有效身分證明文件；申請人為法人者，應檢附法人登記證明文件及其代表人之資格證明，其為公司法人者，應檢附法人登記機關核發之設立、變更登記表影本。委託申請案件，應另檢附代理人國民身分證影本及委託書。
三、本證明書僅供向稅捐稽徵機關申請適用土地稅法第 39 條第 3 項規定免徵土地增值稅證明文件之用。